FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO

Nome____________________________________________
Idade_____________ D.N. ______/____/___ Sexo ( ) M ( ) F
Nome do Pai ___________________________________ Cel ______________
Nome da Mãe __________________________________ Cel ______________
Endereço________________________________________________________
DADOS ESCOLARES
Série atual _____________________________Turma ____________________
Ano em que ingressou nessa Escola ________________________
Apresentou dificuldades de adaptação ( ) sim ( ) não ( ) só no início ( ) ainda sim
Escola de origem ________________________________________________
Segmento ( ) Particular ( ) Pública ( ) Comunitária ( ) Outra
Situação anterior ( ) Aprovado ( ) Repetente ( ) Dependência
Perfil do aluno:

DADOS CLÍNICOS
Está em tratamento ( ) Sim ( ) Não Qual _______________________
______________________________________________________
Toma algum remédio? ( ) Sim ( ) Não _________________________
_____________________________________________________
Apresenta alguma especial ( ) Visual ( ) Mental ( ) Motora ( ) Auditiva
Descreva ______________________________________________
_____________________________________________________
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DADOS FAMILIARES
Com quem mora ( ) Pai ( ) mãe ( ) Irmãos quantos____ ( ) avó ( ) avô
( ) Tio ( ) Tia ( ) Primos ____
*Que horas dorme____________*Que horas acorda_________
Quais os programas de televisão costuma assistir ________________________________________________